Semua hubungan dokter-pasien membutuhkan kepercayaan, mungkin tidak ada kepercayaan yang lebih dalam daripada kepercayaan yang kita berikan pada ahli anestesi. Kita membiarkan mereka memandu proses vital kita, seperti pernapasan dan detak jantung, yang sering kali membawa kita mendekati kematian. Saat kami tenggelam dalam keadaan yang sangat rentan, kami mengandalkan mereka untuk tidak mengobrak-abrik barang-barang kami. Tapi seberapa besar kita bisa mempercayai para spesialis ini untuk tidak mencopet kita?
Hal ini tidak bisa dilakukan di sebagian besar rumah sakit di Texas, menurut gugatan yang diajukan akhir bulan lalu oleh Komisi Perdagangan Federal (Federal Trade Commission), yaitu badan yang bertugas melindungi konsumen dan memastikan pasar yang kompetitif. Keluhan penegakan hukum setebal 106 halaman kadang-kadang terbaca seperti skenario film gangster. Laporan ini menelusuri kebangkitan US Anesthesia Partners, sebuah perusahaan yang didirikan pada tahun 2012 oleh perusahaan ekuitas swasta Welsh, Carson, Anderson & Stowe yang berbasis di New York City.
Menurut FTC, Welsh Carson dan USAP mengabaikan undang-undang antimonopoli federal ketika mereka berpindah dari satu pasar ke pasar lainnya—pertama Houston, lalu Dallas, Austin, San Antonio, Tyler, Amarillo, dan lainnya—membeli lebih dari selusin praktik anestesiologi, yang melibatkan lebih dari 1.000 dokter dan 750 perawat. Pemerintah juga mengatakan bahwa USAP menjalin perjanjian kerja sama dengan calon pesaing untuk mengenakan tarif setinggi mungkin, memastikan bahwa rumah sakit, perusahaan asuransi, dan pasien memiliki sedikit pilihan untuk mendapatkan kesepakatan yang lebih baik.
Saat ini, USAP mengumpulkan hampir 60 persen pendapatan asuransi anestesi swasta di rumah sakit di Texas, sebagian berkat pengaturan eksklusif dengan banyak fasilitas. Dan FTC menuduh bahwa USAP diam-diam mengendalikan sebagian besar pasar anestesiologi di negara bagian tersebut melalui pengaturan penetapan harga dengan praktik lain.
“Welsh Carson berusaha memanfaatkan fakta bahwa layanan anestesi sangat penting dalam pembedahan modern; rumah sakit perlu menawarkan layanan anestesi, dan pasien, pemberi kerja, dan perusahaan asuransi harus membayarnya, bahkan jika pilihannya berkurang dan harga naik,” tulis FTC. “Welsh Carson melihat bahwa menghilangkan pesaing—dengan mengakuisisi atau berkonspirasi dengan mereka, alih-alih bersaing berdasarkan keunggulan—akan memberi USAP kekuatan untuk menaikkan harga, menghasilkan puluhan juta dolar tambahan untuk USAP, Welsh Carson, dan para eksekutif mereka. Welsh Carson dan USAP menghabiskan dekade berikutnya untuk mewujudkan strategi konsolidasi tersebut melalui serangkaian taktik ilegal.”
USAP membantah tuduhan tersebut dan menyebutnya “salah arah” dan tampaknya siap untuk membela diri dalam kasus yang diajukan ke pengadilan distrik AS di Houston. Dalam sebuah pernyataan, Dr. Derek Schoppa, ahli anestesi Houston dan anggota dewan USAP, menolak gugatan FTC karena “didasarkan pada teori hukum yang cacat dan kurangnya pemahaman medis tentang anestesi, model bisnis kami yang berorientasi pada pasien, dan tingkat layanan kami. untuk pasien di Texas.” Dalam pernyataan yang diberikan kepada Waktu New YorkAmy Stevens, juru bicara Walsh Carson, mengkritik pengaduan tersebut sebagai “konsisten dengan serangkaian tuntutan hukum baru-baru ini yang diajukan FTC menggunakan litigasi untuk mengejar teori kebijakan radikal,” dan menambahkan, “Kami yakin kami akan menang.”
Penetapan harga listrik USAP merugikan pasien Texas dan majikan mereka puluhan juta dolar setiap tahun, menurut FTC. Dokumen internal tahun 2020 dari perusahaan asuransi United Healthcare, yang dikutip dalam pengaduan, menyatakan bahwa “Tarif USAP Texas 96% lebih tinggi dibandingkan tarif rata-rata yang kami bayarkan kepada kelompok anestesi lain di Texas, namun kinerja kualitas mereka tidak jauh lebih baik dibandingkan rekan-rekan mereka.” Jika United benar dalam kedua hal tersebut, maka sekitar setengah dari setiap dolar yang dihabiskan untuk layanan rumah sakit USAP dapat dilihat sebagai penghargaan terhadap apa yang digambarkan oleh pengaduan federal sebagai kekuatan pasar perusahaan tersebut. Sementara itu, di Manhattan, FTC mencatat bahwa “Welsh Carson terus mendapatkan keuntungan besar dari harga USAP yang sangat kompetitif, setelah menerima pembayaran dividen hampir $85 juta antara tahun 2018 dan 2020 (dan lebih dari $350 juta antara tahun 2012 dan 2020).”
Gugatan FTC telah menimbulkan keheranan tidak hanya di Texas, di mana USAP tetap menjadi penyedia layanan anestesi yang dominan dan sering kali tidak dapat dihindari bagi rumah sakit dan pasien, namun juga di kalangan pengamat industri layanan kesehatan dan praktik undang-undang antimonopoli. Tindakan penegakan hukum federal tidak biasa, kata para ahli, setidaknya dalam dua hal. Pertama, mereka menargetkan “roll up”—banyak akuisisi pesaing yang lebih kecil dalam jangka waktu yang lama—dibandingkan dengan satu mega-merger. Biasanya FTC hanya menargetkan transaksi terbesar. Kedua, pengaduan tersebut menyebut Welsh Carson, yang diduga mendalangi skema tersebut, sebagai tergugat. Biasanya investor dapat memperoleh keuntungan dari dugaan perilaku monopoli tanpa menghadapi konsekuensi hukum.
“Ini adalah tantangan pertama bagi perusahaan ekuitas swasta New York untuk terlibat dalam pasar layanan kesehatan yang jauh,” kata C. Paul Rogers III, seorang profesor dan mantan dekan di Dedman School of Law di Southern Methodist University dan penulis utama buku teks tersebut. Hukum Antimonopoli: Kebijakan dan Praktek. “Dari cara pengaduannya dibaca, masuk akal untuk menuntut perusahaan ekuitas swasta juga. Tapi saya tidak menyadari hal itu terjadi sebelumnya.”
Rogers menekankan bahwa FTC tidak menjamin kemenangan di pengadilan dan mencatat bahwa Departemen Kehakiman AS baru-baru ini kalah dalam kasus penegakan hukum yang sama agresifnya terkait dengan penetapan upah. Kemenangan FTC dapat mengakibatkan perintah untuk menghentikan perilaku yang dijelaskan dalam pengaduan, serta denda atau bahkan pembubaran USAP. Namun Rogers mengatakan para terdakwa cenderung berpendapat bahwa akuisisi dan perjanjian kerja sama yang mereka lakukan menghasilkan layanan yang lebih berkualitas, dan argumen ini mungkin akan berlaku di pengadilan federal, di mana pembacaan undang-undang antimonopoli seringkali sempit.
Di sini, metafora mengenai tubuh yang dimanfaatkan ketika sedang dibius mungkin relevan lagi—jika kita menganggap tubuh sebagai perekonomian AS dan anestesi sebagai penegakan antimonopoli yang biasanya lunak. Rogers mencatat bahwa selama sekitar empat puluh tahun, regulator federal dan Mahkamah Agung AS lebih menyukai apa yang disebut “Mazhab Chicago” dalam memikirkan kebijakan antimonopoli, yang diambil dari nama para sarjana di Universitas Chicago yang tidak melihat perlunya campur tangan pemerintah. “Masalah dengan Chicago School adalah, sementara itu, perekonomian kita menjadi semakin terkonsentrasi, dengan perusahaan-perusahaan dominan mengendalikan banyak sektor perekonomian,” kata Rogers.
Bagi mereka yang, seperti Ketua FTC Lina Khan, ingin menggantikan pendekatan Chicago School dengan rezim antimonopoli yang lebih aktif, hal ini seolah-olah Amerika mengalami masa tenang empat dekade yang lalu dan mulai menyadari bahwa perekonomian sering kali dikendalikan oleh semakin sedikit pemain utama di sektor ini. industri-industri utama. “Apa yang terjadi di Texas juga terjadi di seluruh AS,” tulis Khan baru-baru ini di a Waktu keuangan op-ed mengumumkan bahwa lembaganya akan lebih agresif menargetkan skema roll-up. “Dalam beberapa tahun terakhir, perusahaan ekuitas swasta telah melakukan akuisisi serial di seluruh pasar—mulai dari panti jompo dan gedung apartemen hingga klinik pengobatan darurat dan pusat perawatan opioid.”
Hal ini merupakan permasalahan utama yang ada di benak para pengambil kebijakan seiring dengan terus bergulatnya Amerika Serikat dengan inflasi harga. “Monetizing Medicine,” sebuah studi baru-baru ini yang dilakukan oleh Petris Center di University of California, Berkeley, dan Center for Equitable Growth—sebuah wadah pemikir yang berbasis di Washington, DC—menemukan hubungan antara peningkatan ekuitas swasta dan meningkatnya layanan kesehatan biaya dalam spesialisasi yang terkena dampak. Laura Alexander, direktur pasar dan kebijakan persaingan di Center for Equitable Growth dan salah satu penulis studi tersebut, mengatakan bahwa kelompoknya telah menganjurkan lebih banyak penegakan oligopoli gaya roll-up, karena “dana ekuitas swasta telah mengambil keuntungan dari hal ini. untuk mengakumulasi pangsa pasar yang besar tanpa diketahui.”
Menurut Alexander, gugatan Texas berpotensi menjadi preseden signifikan terkait strategi roll-up. Jika tuntutan tersebut berhasil, ia memperkirakan akan terjadi “perubahan besar” dalam industri ini. “Secara historis, investor ekuitas swasta mendapatkan keuntungan dari investasi tersebut dan, jika terdapat kerugian, apakah itu tindakan hukum atau kebangkrutan atau konsekuensi lainnya, hal tersebut akan menjadi tanggung jawab perusahaan target,” kata Alexander. “Jika kita ingin mengatasi masalah ketidaksesuaian insentif bagi perusahaan-perusahaan PE di bidang layanan kesehatan, hal ini harus dilakukan dengan meminta pertanggungjawaban perusahaan-perusahaan PE ketika merekalah yang mendorong perilaku tersebut.”
Dalam beberapa keadaan, pasien dapat menggunakan kekuasaan mereka untuk mengalihkan dana dari perusahaan yang didukung ekuitas swasta. Namun dalam hal anestesiologi, konsumen hanya memiliki sedikit kendali atas pengaturan eksklusif antara rumah sakit dan penyedia layanan, dan pasien hampir tidak dapat bertemu dengan ahli anestesi sebelum menjalani operasi. Sangat mudah untuk membayangkan mengapa bidang praktik ini mungkin sangat menarik bagi investor yang merencanakan perjanjian gabungan.
Pelaku ekuitas swasta juga tidak berhenti di situ. FTC, mengutip komunikasi dari perusahaan tersebut, memperingatkan bahwa “Welsh Carson telah mulai 'menerapkan strategi serupa untuk mengkonsolidasikan' beberapa spesialisasi praktik dokter lainnya,” termasuk pengobatan darurat dan radiologi.
Ketika pasar gagal memberikan kita pilihan yang lebih baik, kata Alexander, kita dapat menggunakan kekuatan kita sebagai pemilih dan warga negara untuk menuntut pemerintah yang tidak membiarkan pelaku monopoli merogoh kocek kita pada saat kita paling rentan. “Kami melihat undang-undang bipartisan tentang No Surprises Act disahkan pada tahun 2021,” katanya, mengacu pada undang-undang federal yang melarang taktik penagihan medis yang licik. “Saya pikir itu adalah respons dari perwakilan terpilih terhadap kemarahan konstituennya. Hal yang penting mengenai layanan kesehatan adalah bahwa hal ini menyentuh kehidupan setiap orang—dan dalam banyak kasus, hal ini menyangkut hidup dan mati.”